Заявки от населения на газификацию строящихся и уже введенных в жильё домовладений
ОБЪЯВЛЕНИЕ !
Уважаемые жители Выгоничского городского поселения.
Выгоничская поселковая администрация осуществляет приём предварительных заявок от населения на газификацию строящихся и уже введенных в жильё домовладений.
Работы для собственников, до границы его участка будут проводиться бесплатно.
Приём заявок:
Понедельник - четверг: с 8-30 до 17-45час.
Пятница: с 8-30 до 16-30 час.
Перерыв: с 13-00 до 14-00 час.
Тел. для справок: 2 – 11- 27,
Тел. Зам. главы Выгоничской поселковой администрации Юркин А.Г. 8-967-971-99-91
Предварительная Заявка
о намерении заключить договор о бесплатном подключении
на границе земельного участка (догазификация)
1. Ф. И. О. заявителя:
_______________________________________________________
2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
________________________________________________________
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
3. ИНН_______________________/СНИЛС ____________________________
4. Местонахождение домовладения, планируемого к газификации (заполняется при наличии домовладения):_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Кадастровый номер земельного участка: _____________________________________________
6. Адрес для корреспонденции: _______________________________________________________
7. Мобильный телефон: _________________________________________________
8. Адрес электронной почты: _____________________________________________
9. Планируемая величина максимального часового расхода газа ______ (не более 7 м3 /час).
10. Сроки ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства ______________________________________________________________________
11. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий (при наличии) _______________________________________________________________________
Приложения (рекомендуемые):
– доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка подается представителем заявителя);
– копия документа, подтверждающего право собственности, или иное законное основание на домовладение и (или) земельный участок, на котором расположен (будет располагаться) жилой дом заявителя.
Подписывая данную заявку я, ______________________________________
(указывается Ф.И.О. полностью)
______________________________________________________________________,
даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.
Заявитель
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(фамилия, имя, отчество |